≡ Информированные согласия ➦ Клиника "Биокор" в Курске

Информированное добровольное согласие
на проведение ортопедического медицинского вмешательства
в амбулатории ООО «БИОКОР»

ООО «БИОКОР»

___________________________

Я, пациент ______________________________________________________________________________, в рамках договора об оказании платных медицинских услуг, желаю получить платные медицинские услуги в ООО «БИОКОР», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

Я, получив от сотрудников ООО «БИОКОР» полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в других медицинских учреждениях в рамках программы получения бесплатной медицинской помощи, даю своё согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.

Настоящим я подтверждаю, что получил(а) детальные объяснения в устной форме о необходимости стоматологического вмешательства.

Я уполномочиваю врача – стоматолога Денисову О.Н. провести ортопедическое лечение дефектов зубов или (и) зубных рядов челюстей. Этот документ содержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым лечением и (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения, поставив свою подпись в конце документа. Доктор обосновал мне необходимость проведения ортопедического лечения. Я ознакомлен(а) с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования и самого протезирования.

Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые, в моем случае будут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного органа). Последствиями отказа от протезирования вообще могут быть: прогрессирование кариозного процесса и переход его в запущенную стадию с поражением пульпы зуба и окружающий тканей; перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата зубоостаточного прикуса, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология.

Доктор понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, строгого соблюдения сроков, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза. Хотя предложенное протезирование поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, я понимаю, что протезирование, является своего рода вмешательством в биологический организм и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов протезирования, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного органа (как если бы у человека снова выросли зубы). Зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается иволютивному развитию (как при наличии протеза, так и без него, но в последнем случае гораздо быстрее), которое проявляется в рецессии десны, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому через какое-то время, которое зависит от скорости протекания инволютивных процессов, и которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции, либо переделки ортопедической конструкции.

Я понимаю необходимость регулярных осмотров у доктора и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры.

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(а) с тем, что нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мною результата и действительным результатом, т.к. представления пациентов о протезировании, как правило, не совпадают с реальной действительностью. Я полагаю, что в моих интересах начать предложенное мне протезирование. Мне были объяснены все возможные исходы протезирования, а также альтернативные варианты. Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) на них подробные ответы.

Доктор предупредил меня, что любое лечение у любого доктора, любого заболевания связано с определенным риском. В частности в стоматологической практике встречаются следующие риски:

Реакция на обезболивание. Чтобы мне было комфортно при обработке моих зубов, мне будет сделано местное обезболивание. Доктор предупредил меня, что в очень редких случаях может возникнуть аллергическая реакция на обезболивающее средство, которая может потребовать неотложной медицинской помощи. Я проинформировал(а) доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Раздражение нервных тканей. Доктор предупредил меня, что при обтачивании зубов может возникнуть раздражение нерва, который находится в центре зуба. При этом зуб становится чувствительным к механической нагрузке, к холодному, горячему, кислому, сладкому.

Болевые ощущения в суставе. Так как в течение лечения я буду долго держать свой рот открытым, то после посещения в течение нескольких дней могут быть трудности при открывании и закрывании рта и боль в височно-челюстных суставах. Доктор предупредил меня об этом, и том, что это осложнение обычно проходит само по себе. Стоматологическое вмешательство может привести к потертостям или трещинам в области углов рта в течение нескольких дней. Это тоже пройдет без всякого лечения.

Изменение прикуса. Ортопедические конструкции могут немного изменить путь смыкания верхней и нижней челюстей.

Изменения в десне. Так как нижняя часть коронки обычно погружается в десневой карман, то появляется шанс раздражения десневого края. Доктор проинформировал меня, что тщательная чистка зубов и регулярные медицинские осмотры у лечащего врача помогут снизить риск возникновения этих проблем.

Я предупрежден, что во время адаптационного периода протез (ортопедическая конструкция), установленная мне, может вызвать болевые ощущения в области верхней и нижней челюсти, натирание слизистой оболочки губ и щек, нарушение речеобразования и другие дискомфортные явления. Мне известно, что адаптационный период в среднем может длиться от 1 до 4 недель. При невыполнении рекомендаций ношения ортопедической конструкции и несвоевременном обращении с жалобой к лечащему врачу деньги за конструкцию, к которой я не смог привыкнуть, не возвращаются. Я предупрежден(а), что при прерывании ортопедического лечения (или частичном протезировании) функционирование уже изготовленных конструкций не может полностью компенсировать жевательную функцию и эффективность и сроки службы протеза уменьшаются.

Я понимаю, что я ответственен за оплату услуг, оказанных мне в амбулатории ООО «БИОКОР» в соответствии с прейскурантом. Я внимательно ознакомлен(а) с прейскурантом амбулатории и согласен оплачивать все оказанные мне стоматологические услуги. Я понимаю, что невозможно точно установить сроки выполнения работ ввиду непредсказуемой реакции организма человека на проведение медицинского вмешательства и возможной необходимости изменения или коррекции первоначального плана протезирования в процессе выполнения работ.

Меня уведомили, что клиника и ее персонал не несет ответственности за качество предоставляемых услуг в следующих случаях:

Предоставления услуг по требованию пациента, расходящихся с предложенным врачом планом протезирования, о чем делается соответствующая запись в истории болезни.
Возникновения аллергических реакций у пациента, не отмечавшихся ранее.
Осложнений, возникающих по причине неявки пациента в срок, указанный врачом или в связи с несоблюдением врачебных рекомендаций.
Переделок и исправления работ в другом лечебном заведении.
Ремонта, порчи и исправления работы самим пациентом.
Истечения срока гарантии на оказанные услуги.
Неудовлетворительного состояния гигиены полости рта.

Я внимательно ознакомился с данным Информированным согласием и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Меня уведомили о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой мне платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

Подпись пациента ______________

Информированное добровольное согласие пациента
на стоматологическое лечение

ООО «БИОКОР»

___________________________

Мне объяснен в понятной форме план стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риск, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и в данных обстоятельствах, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим.

Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.

Мне объяснены возможные сопутствующие явления планируемого лечения: длительность, боль, неудобство, припухлость лица, чувствительность к холоду и теплу, долго не проходящее онемение губ, щек, подбородка. Мне объяснено, и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения, выяснится необходимость в частичном или полном изменении плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. Возможно, потребуется направление для консультации и лечения в другие медицинские учреждения, мне это понятно, и я с этим согласен(а). В связи с этим, точная продолжительность лечения, в том числе и этапов, зависящих от лечения может изменяться.

Я проинформирован(а), что в случае изменения плана лечения, возникает необходимость дополнительной оплаты за медицинские услуги . Я согласен(а) полностью оплатить все дополнительные расходы на лечение и диагностику.

Мне ясна вся важность передачи точной достоверной информации о состоянии моего здоровья, а также выполнений всех полученных от врача и персонала рекомендаций, касающихся соблюдения гигиены полости рта, проведения консервативного лечения, в котором я буду нуждаться, визитов в указанные сроки, приема лекарственных препаратов, назначенных врачом.

Я понимаю, что практическая стоматология не является точной наукой. Гарантировать 100% положительный результат проведенного лечения (включая лечение каналов) не представляется возможным. Я понимаю, что мое состояние может измениться во время или после стоматологического лечения. Даю свое согласие на изменения плана лечебных мероприятий и применение альтернативных методов лечения.

Информированное добровольное согласие на эндодонтическое лечение

Врач разъяснил мне метод, возможные осложнения предложенного лечения, и последствия, которые могут возникнуть при его отсутствии, включая перечисленные ниже:

– после проведенной анестезии может быть отек мягких тканей, кровоизлияние в месте укола;

– ощущение дискомфорта после лечения , продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней;

– отечность лица или десны в области леченного зуба, которые могут сохраняться в течение нескольких дней;

– аллергические реакции;

– нарушение чувствительности;

– недопломбировка корневого канала в связи с облитерацией или искривлением корневого канала;

– невозможность удаления старой пломбы, либо металлического штифта, перелом инструмента в корневом канале или перфорация, возникшие при распломбировке ранее леченного зуба или обусловленные анатомическими особенностями строения канала;

– в случае не достижения положительного результата вследствие прогрессирования инфекционного процесса (очага) может потребоваться повторное лечение, хирургическое вмешательство в области верхушки корня или удаление зуба;

– переломы инструментов во время лечения корневого канала, связанные с анатомическими особенностями пациента, которые (по усмотрению врача) могут быть оставлены в леченном канале или может потребоваться их хирургическое удаление.

В случае развития осложнений или отсутствия положительного результата, (вследствие прогрессирования инфекционного процесса, а также особенностями иммунной системы организма), может потребоваться повторное лечение, хирургическое вмешательство в области верхушки корня или удаление зуба.

Мне известно и понятно:

– для эффективности лечения могут понадобиться ортопантомограмма, прицельный дентальный снимок, консультация стоматолога иного профиля;

– при лечении зубов на корнях которых имеется воспалительный процесс, предусматривается диспансерное наблюдение и явка в течении года( по назначению врача) для осмотра и проведение рентген контроля;

– врач объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба вкладкой или коронкой, при значительном разрушении коронковой части зуба, после проведенного эндодонтического лечения;

– несоблюдение рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состояние его здоровья.

На все мои вопросы врач ответил, и я добровольно соглашаюсь на предложенное мне лечение.

Информированное добровольное согласие на лечение кариеса

Составляется индивидуальный план лечения, допускается коррекция намеченного плана и технологий лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения: кариозное поражение, которое кажется небольшим на эмали зуба, в действительности может оказаться больше, а, следовательно, увеличится площадь обработки зуба (снятие пораженных тканей), а также объем его восстановления (пломбирования, реставрации), может понадобиться эндодонтическое лечение (пломбирование корневых каналов).

Последствия в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно: прогрессирование кариеса; развитие его осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; разрушение зуба (зубов); нарушение общего состояния организма и др.

Я предупрежден(на) о возможных осложнениях во время проведения анестезии (отек мягких тканей и кровоизлияние в месте укола), о возможных осложнениях после постановки пломбы (спустя неделю и более).

Я проинформирован(а) и понимаю ,что условием эффективного лечения является выполнение плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом. Я проинформирован(а) и понимаю, что для эффективного лечения могут понадобиться обследования (ортопантомограмма; прицельный дентальный снимок, консультация стоматолога иного профиля).

На все мои вопросы врач ответил, и я добровольно соглашаюсь на предложенное мне лечение.

Предоставления услуг по требованию пациента, расходящихся с предложенным врачом планом лечения, о чем делается соответствующая запись в истории болезни.
Возникновения аллергических реакций у пациента, не отмечавшихся ранее.
Осложнений, возникающих по причине неявки пациента в срок, указанный врачом или в связи с несоблюдением врачебных рекомендаций.
Переделок и исправления работ в другом лечебном заведении.
Ремонта, порчи и исправления работы самим пациентом.
Истечения срока гарантии на оказанные услуги.
Неудовлетворительного состояния гигиены полости рта.

Я внимательно ознакомился с данным Информационным согласием и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Меня уведомили о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой мне платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

Подпись пациента ______________